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《宁夏回族自治区工伤保险医疗服务和就医管理办法》政策解读

发布时间:2020-09-01           
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   为认真贯彻落实《工伤保险条例》,切实保障工伤职工医疗需求,规范工伤医疗服务和就医管理,进一步提高我区工伤保险管理服务水平,2020年8月,自治区人力资源社会保障厅、卫生健康委员会、财政厅印发了《宁夏回族自治区工伤保险医疗服务和就医管理办法》(以下简称《办法》。现就相关政策解读如下。
   一、《办法》制定背景
   工伤保险是社会保障的重要组成部分,对分散用人单位工伤风险、保障工伤职工工伤救治和康复发挥着重要作用。随着服务群体、服务事项的逐步增加,对工伤保险制度化、规范化、精细化要求越来越高。出台本《办法》,一方面可以有效规范全区工伤医疗服务和就医管理,为全面实现工伤保险就医即时结算及完善工伤保险信息系统提供政策依据;另一方面进一步统一经办业务流程,简化工伤职工就医报销、精简办事材料,以适应工伤保险省级统筹、“放管服”工作的需要。
   二、《办法》的政策依据
   本办法遵循依法依规与注重创新相结合,在《社会保险法》、《工伤保险条例》和《自治区人民政府关于印发宁夏回族自治区实施〈工伤保险条例〉办法的通知》(宁政发[2012]115号)等法律、法规及文件框架内,即严格遵守法律、法规明确规定的内容,又结合我区实际,在具体经办、操作层面注重创新。
   三、《办法》的主要内容
   (一)总体框架。该《办法》共五章三十条。第一章总则明确了人社、卫生健康部门、财政部门和社保经办机构的主要职责和工伤医疗服务和就医管理的基本原则。第二章工伤医疗协议管理,明确工伤医疗服务机构应当具备的条件及工伤医疗服务的具体内容。第三章工伤职工就医管理,明确工伤职工工伤门诊、住院管理流程及管理服务措施。第四章稽核监督,明确相关部门对工伤医疗服务和就医管理进行稽核监督的具体措施。第五章附则,明确本办法参照执行的范围和实施的时间等。
   (二)具体内容。
   1.《办法》适用范围。适用于全区工伤保险协议医疗(康复)机构工伤医疗服务管理以及自治区行政区域内已参加工伤保险的用人单位及其工伤职工(包括老工伤职工、退休工伤职工、在职工伤职工)就医管理。
   2.工伤保险协议医疗机构应具备的基本条件。(一)经卫生健康部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各类医疗机构,以及经卫生健康部门同意对社会提供服务的军队医疗机构;   (二)具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件,在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势;(三)有健全和完善的医疗服务管理制度,符合工伤保险信息化要求,具备工伤医疗服务、信息传输、结算必须的设施、设备;(四)遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准,遵守国家、自治区规定的医疗服务和药品的价格政策;(五)遵守工伤保险法律法规。
   3.工伤保险协议医疗机构服务内容。建立健全内部管理制度,根据工伤职工伤情、职业病诊断情况提供清晰、准确的伤情诊断意见,保障对症施治,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,为工伤职工提供便捷工伤医疗服务。
   4.工伤保险协议医疗机构违反工伤保险相关规定,自行承担的费用。(一)违反医疗行业规范或违反物价规定发生的医疗费用;(二)未经用人单位或工伤职工(或家属)同意并签字确认,超出工伤保险支付范围所产生的医疗费用;(三)未对工伤职工同时治疗工伤和非工伤费用进行区分的费用;(四)其他违反工伤保险有关规定的费用。
   5.简化工伤职工就医报销流程。工伤职工旧伤复发由协议医疗机构根据诊断情况办理,工伤职工无需到社保经办机构办理申报。区内工伤职工住院不受地区限制,无需办理转诊转院手续,发生的费用应由工伤保险基金支付的部分即时结算。工伤职工需转外省治疗工伤,应由协议医疗机构出具转诊转院证明材料,治疗终结后提供转诊转院证明材料、相关票据及费用清单材料等到社保经办机构报销,无需事前进行申报。
   6.工伤门诊实行签约式管理。为保障工伤门诊医疗服务质量,便于协议医疗机构根据工伤职工伤情确定门诊诊疗方案,工伤职工因伤情需要,也可自行选择自治区范围内具有专业优势或诊疗经验丰富的协议医疗机构门诊签约就医,发生的费用应由工伤保险基金支付的部分即时结算。
   7.工伤职工违反工伤保险相关规定,工伤保险基金不予支付的费用。(一)工伤职工治疗非工伤疾病发生的费用;(二)符合出院条件拒不出院继续发生的费用;(三)未经社保经办机构批准自行转入其他医疗机构治疗所发生的费用;(四)超出工伤保险支付范围的费用;(五)其他违反工伤保险有关规定的费用。
   8.工伤医疗费结算、清算。以市、县(区)社保经办机构为结算主体,协议医疗机构为本市、县(区)和外市、县(区)工伤职工提供医疗服务发生的费用,统一与所在地社保经办机构进行结算。自治区建立区级异地就医结算平台,开设工伤保险基金结算户,办理清算资金上解、下拨,避免医疗机构与社保经办机构之间,各社保经办机构之间多头结算。
   9.工伤保险监督管理措施。(一)各级人力资源社会保障部门、卫生健康部门、财政部门负责组织实施、监督和考核本行政区域内工伤保险医疗服务及就医管理,强化医疗机构工伤医疗服务的责任意识、服务意识,对协议医疗机构工伤医疗服务情况和社保经办机构协议管理情况进行监督检查,按年度对协议医疗机构协议履行情况进行考核,将协议医疗机构日常检查情况和年度考核结果纳入绩效考核。(二)社保经办机构通过智能审核、大数据分析、组织第三方专家评审等方式对协议医疗机构医疗费用进行审核,对就医行为异常或医疗费用异常的工伤职工,除核查相关就医资料、数据外,根据需要可采取暂停即时结算、约谈等措施进行调查核实。建立社会监督评价和信用管理机制,对协议医疗机构医疗服务质量、医疗费用水平、工伤职工满意度等进行综合评价。


   链接:关于印发《宁夏回族自治区工伤保险医疗服务及就医管理办法》的通知

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