宁人社发〔2012〕113号

各市、县（区）人力资源社会保障（劳动保障）局、财政局、卫生局、价格主管部门,宁东管委会：

　　按照人力资源社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、《自治区医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（宁政办发〔2011〕62号）、《自治区人民政府办公厅关于控制医疗费用不合理增长的指导意见》（宁政办发〔2011〕166号）及《自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅关于改革医疗保险付费方式有效控制医疗费用不合理增长实施意见》（宁人社发〔2011〕325号）精神，结合我区实际，从《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》（发改价格〔2011〕674号）、《卫生部临床路径（2010-01-10版）》、《宁夏回族自治区二级医疗机构16个专业67个病种临床路径（2011版）》中选择部分病种，依据该病种前三年的平均费用和临床路径诊疗规范，经过组织专家专题研究和科学测算，确定了55个病种按病种付费参考标准（以下简称“参考标准”），现予以公布，望各地认真贯彻执行。现将有关事项通知如下：

　　一、进一步提高对按病种付费工作的认识

　　医疗保险付费方式改革是加强医疗保险经办服务管理和控制医疗费用支出的重要环节,是实现基金收支平衡的必要手段。按病种付费是指医疗保险经办机构按照预先商定的每个疾病（或疾病组）的付费标准向医疗机构付费。有利于规范医疗行为、促进医疗机构降低成本、提高诊疗水平，减轻参保人员负担。各统筹市要统一思想、加强领导，积极推进按病种付费工作，加强配合与沟通，保证医疗安全，进一步控制医疗费用不合理增长。

　　二、建立基本医疗保险协议管理、协商机制，共同分担风险

　　协议医疗机构是按病种付费工作的具体组织者和实施者，各地要建立健全基本医疗保险经办机构与协议医疗机构的谈判协商机制，明确按病种付费的标准、服务内容、服务质量、考核指标等标准，确保因病施医、合理用药，切实维护广大参保人员的合法权益。各统筹地区在制定按病种付费具体方案时，要进行广泛调研和分析测算，充分征求协议医疗机构的意见，搞好协调配合，达成共识，共同推进按病种付费工作的顺利开展。协议医疗机构应严格执行价格公示制度，将纳入按病种付费范围的病种名称及付费标准（基本医疗保险基金支付标准和个人自付标准）等相关内容在医院醒目位置进行公示，接受社会监督。

　　三、工作要求

　　（一）结合当地实际，制定适宜的结算标准。按病种付费涉及医疗服务、医疗管理、医疗费给付等方面，是一项非常复杂的工作，各统筹地区要本着积极稳妥的原则，认真研究，根据此次发布的参考标准，结合当地经济社会发展水平、医疗保险基金支付能力、协议医疗机构服务水平、开展临床路径试点等情况，确定适合当地实际的试点病种及结算标准。采取按病种结算，不设起付线，不受基本医疗保险三项目录限制。城镇职工基本医疗保险基金支付比例为75%，个人自付比例为25%；统筹城乡居民基本医疗保险基金支付比例由各统筹地区依据相关政策另行制定。各地基本医疗保险经办机构测算出试点病种的基金支付及个人自付具体数额并公示。

　　（二）完善结算制度，做好各类付费方式衔接。各统筹地区要根据通知要求，进一步规范支付标准，制定和完善按病种结算配套管理办法，做好按病种付费方式与按其他方式结算之间的衔接。原来已实行部分病种单独结算的地区，可继续按原规定执行，同时应不断完善管理办法。

　　（三）严格控制变异率，保证结算病种数量。凡第一诊断符合试点病种者一律纳入按病种付费管理（对合并有常见多发慢性疾病的病种，各地在科学测算的基础上可适当提高病种支付标准，一并按病种结算），不纳入或中途退出者均计为变异病例。各地要严格控制病例变异率,执行A、B、C类收费的协议医疗机构试点病种的病例变异率分别不得超过30%、20%、15%（病例变异率为第一诊断符合试点病种而因各种原因未纳入或未完成按病种付费管理的病例数与第一诊断符合试点病种总数的比值）。对于参保患者在治疗过程中出现严重并发症的、在规范诊疗的情况下实际费用大幅超过付费标准的（具体比例由各统筹地区制定），经审核后可按其他方式结算，促进医疗机构主动控制医疗费用，减少不合理支出，提高医疗保险基金的使用效率。

　　（四）建立价格监控和动态调整机制。各地要将试点协议医疗机构是否按照核定价格收费作为监管的重点。参考标准为按价格主管部门规定允许收取的住院医疗费用总额，已包含医保规定个人负担的医疗费用。除参考标准中允许另行收取的血液、血制品和植入人体的高值耗材，其费用按照基本医疗保险相关政策据实结算外，各协议医疗机构不得再向参保患者收取或变相收取其他医疗费用。参考标准的制定应实行动态调整机制，主要依据价格主管部门制定的收费标准及病种最高限价、卫生行政部门临床路径修订、医保基金运行情况及试点情况，综合分析后按结算年度进行调整。

　　（五）加强监督管理，防范违规现象发生。各地要加强对实行按病种付费方式结算医疗机构的协议管理，增加日常监督。防范医疗机构将定额范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用；防止诊断升级、分解住院、避重就轻、推诿病人、减少服务量、串换病种等现象发生。

　　（六）加强情况反馈报告。各统筹地区要认真做好按病种付费方式结算工作情况反馈，及时分析、妥善处理按病种付费方式结算中出现的新情况、新问题，并将有关情况及时上报自治区社保局医保经办处。

　　联 系 人：张　博

　　联系电话：0951-5099221 

　　电子邮箱：yb5099221@163.com      

　　附件：宁夏回族自治区基本医疗保险55个病种按病种付费

　　（最高限价）参考标准

　　自治区人力资源和社会保障厅 自治区财政厅

　　自治区卫生厅      自治区物价局

　　二○一二年五月二日