关于印发《宁夏回族自治区工伤保险医疗（康复）服务和就医管理办法》的通知

各市、县（区）人力资源社会保障局、卫生健康委（局），自治区社会保险事业管理局：

现将《宁夏回族自治区工伤保险医疗（康复）服务和就医管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。

自治区人力资源和社会保障厅 自治区卫生健康委员会 

2026年3月26日 

（此件主动公开）

宁夏回族自治区工伤保险医疗（康复）服务和就医管理办法

第一章 总则

第一条 为保障工伤职工医疗（康复）需求，规范工伤保险医疗（康复）服务和就医管理，根据《工伤保险条例》《自治区人民政府关于印发宁夏回族自治区实施〈工伤保险条例〉办法的通知》(宁政发〔2012〕115号)《自治区人力资源社会保障厅 财政厅 卫生健康委转发〈关于全面开展工伤保险跨省异地就医直接结算工作的通知〉的通知》(宁人社函〔2025〕137号) 等规定，结合我区实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于自治区行政区域内为工伤职工提供医疗、康复服务的协议医疗机构（以下简称协议医疗机构)、已参加工伤保险的用人单位、工伤职工 (包括老工伤职工、退休工伤职工、在职工伤职工)的就医管理。

第三条 自治区人力资源社会保障和卫生健康部门，负责制定全区工伤保险医疗（康复）服务、就医管理相关政策，做好自治区层面的组织实施和监督管理等工作。

自治区社会保险事业管理局(以下简称自治区社保局)负责指导规范全区工伤医疗（康复）服务管理、就医管理及跨省（市、县）工伤医疗资金结算、清算等经办业务，制定相关经办业务规程、医疗服务协议范本，负责信息系统的建设等工作。

市、县(区)人力资源社会保障和卫生健康部门负责本行政区域内工伤保险医疗（康复）服务及就医管理的组织实施和监督。

市、县(区)社会保险经办机构(以下简称社保经办机构)负责工伤保险医疗（康复）服务协议管理和工伤职工就医管理，对协议医疗机构进行监督评价。负责工伤医疗费的结算、清算等工作。

第二章 医疗（康复）服务协议管理

第四条 工伤保险实行协议医疗服务方式。工伤保险协议医疗机构应当具备以下基本条件：

（一）经卫生健康部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各类医疗机构，以及经卫生健康部门同意对社会提供服务的军队医疗机构；

（二）具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势；

（三）有健全完善的医疗服务管理制度，符合工伤保险信息化要求，具备工伤医疗服务、信息传输、即时结算必须的设施、设备；

（四）遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，遵守国家、自治区规定的医疗服务和药品的价格政策；

（五）遵守工伤保险法律法规。

第五条 工伤保险协议康复机构必须具备以下基本条件：具备二级以上康复专科机构条件或三级综合医疗机构资质，有安全稳定可靠的网络信息线路和设备，可满足工伤康复费用结算要求。

第六条 各市、县社保经办机构按照属地原则，在公开、公正、平等协商的基础上，与属地符合条件的医疗机构签订《工伤保险医疗（康复）服务协议》。

各市、县社保经办机构将符合条件的协议医疗机构名单上报自治区社保局，由自治区社保局统一公布，公布后的协议医疗机构全区互认，纳入全国工伤保险异地就医结算系统协议医疗机构库管理。协议医疗机构发生新增、中止或者终止协议，停业或歇业等情形的，各市、县社保经办机构应及时上报自治区社保局，由自治区社保局上报人力资源社会保障部社会保险事业管理中心，动态更新全国跨省异地就医直接结算协议机构库。

第七条 协议医疗机构要建立健全内部管理制度，做好医务人员工伤保险医疗服务相关政策法规的宣传和培训，按照协议约定做好工伤医疗服务相关工作。

协议医疗机构应在诊疗服务场所显要位置公开工伤就医、结算流程和相关政策规定，标识工伤保险挂号、结算服务窗口，为工伤职工提供工伤就医咨询、导医等服务。

第八条 协议医疗机构应确保工伤医疗服务信息系统与工伤保险信息系统接口畅通，保障数据传输及时有效，外部应用平台、读卡设备能够实现医师实时获取工伤职工身份、工伤认定、受伤部位(职业病病种)等信息，保障对症施治、正确结算。在工伤医疗结算过程中，全面实现药品追溯码全量采集应用。

第九条 社会保障卡(电子社保卡、宁夏融合码)是工伤就医结算的主要凭证。协议医疗机构应对工伤职工就医凭证进行核验，做到人、卡（码）相符，严禁冒名就医，防止欺诈骗保行为。

第十条 协议医疗机构应根据工伤职工伤情、职业病诊断情况提供清晰、准确的伤情诊断意见，在医疗文书中准确详细记录受伤原因、时间、地点、经过和相关诊断意见。配合人力资源社会保障部门或社保经办机构，及时调取、据实出具工伤职工费用结算清单、医疗诊断证明书等有关医学材料。

工伤职工确需跨省医疗救治的，协议医疗机构应认真对待，根据工伤职工伤情、职业病诊断情况，结合本机构医疗设备、医务服务水平，在尊重工伤职工意愿、保障及时高质量医疗服务的前提下出具转诊转院证明。

第十一条 治疗工伤所需费用符合自治区工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准和工伤保险康复服务项目目录的，从工伤保险基金支付。协议医疗机构对于不在工伤保险基金支付范围的费用，应当提前书面告知用人单位、工伤职工或其近亲属，并由用人单位、工伤职工或其近亲属签字确认。

第十二条 协议医疗机构要严格执行卫健和市场监管部门管理规定，在工伤医疗过程中严格落实对症诊治、伤病分离管理，不得编造虚假病历、虚列工伤保险基金支付项目，不得分解收费、重复收费、套项目收费，不得挂床住院、无指征住院、过度诊疗等。

第十三条 协议医疗机构应当充分利用工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，对工伤职工在同级或高级别协议医疗机构所做的检查化验结果在合理期间内实行互认，对低级别医疗机构做出的检查结果应作参考，避免不必要的重复检查。

第十四条 协议医疗机构发生的下列费用，由协议医疗机构承担。

（一）违反医疗行业规范或违反物价规定发生的医疗费用；

（二）未对工伤职工同时治疗工伤和非工伤费用进行区分的费用；

（三）其他违反工伤保险有关规定的费用。

第十五条 社保经办机构在月度结束后10个工作日内对参保职工即时结算医疗费用进行审核，提高经办审核效率，确保与协议医疗机构及时结算费用。

第三章 工伤职工就医管理

第十六条 职工发生工伤后，应当在协议医疗机构进行治疗。情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后仍需治疗的，应当及时转入协议医疗机构继续治疗。

工伤职工就医期间须向协议医疗机构及时出示本人社会保障卡(电子社保卡、宁夏融合码)。

第十七条 工伤职工在自治区范围内协议医疗机构住院治疗工伤，原则上就近在协议医疗机构就医，确因伤情需要，也可自行选择具有专业优势或诊疗经验丰富的协议医疗机构就医。

第十八条 工伤职工工伤复发，需由协议医疗机构出具工伤复发诊断意见，填写《宁夏回族自治区工伤复发就医备案表》(附件1，以下简称《备案表》)，由工伤职工签字确认后留存协议医疗机构备查，同时，协议医疗机构将《备案表》以电子要件形式上传社保经办机构。

对工伤复发有争议的，由劳动能力鉴定机构确定。

第十九条 无法确定工伤与疾病之间有无因果关系的，协议医疗机构应积极配合用人单位按要求准备材料报送参保地社保经办机构，由其委托本市劳动能力鉴定委员会等专业机构组织医疗卫生专家进行确认。经劳动能力鉴定委员会等专业机构确认因工伤引发的疾病，所产生的符合规定的医疗费用，由工伤保险基金支付。

第二十条 工伤康复坚持医疗与康复并重，实行“先康复治疗，后鉴定补偿”的原则。工伤职工医疗治疗终结前，医疗机构应组织副高以上相关专家对工伤职工进行康复价值初步评估，形成初步评估报告。确认具有康复价值的，协助工伤职工填写《宁夏回族自治区工伤职工工伤康复申请确认表》(附件2，以下简称《申请确认表》)，由工伤职工向参保地劳动能力鉴定委员会申请康复确认。

第二十一条 劳动能力鉴定委员会收到工伤职工康复确认申请后及时组织专家确认，并在《申请确认表》上填写确认结论。确认结论及时反馈工伤职工、用人单位，同时报经办机构备案。经劳动能力鉴定委员会确认为康复对象的工伤职工在协议康复机构发生的费用实行联网结算。

工伤康复档案应记录康复治疗过程，包括工伤康复计划、康复治疗处方、康复项目的实施人、实施时间、实施次数，经工伤职工或其近亲属签字确认的康复执行单以及康复评定等。

第二十二条 工伤职工按规定在自治区范围内协议医疗机构治疗工伤，应由工伤保险基金支付的费用，由协议医疗机构与就医地社保经办机构直接结算，工伤职工或用人单位承担自付费用。

第二十三条 工伤认定决定书下达前，已经产生的医疗费用由用人单位或参保职工先行垫付，协议医疗机构待工伤认定决定书下达后，采取自费转工伤的方式结算，符合工伤保险规定的由工伤保险基金承担。

第二十四条 工伤职工因自治区内协议医疗机构医疗技术和设备不能诊治或康复，符合参保地转诊转院要求，需转外省就医或康复的，应由协议医疗机构办理转诊转院备案手续，并将转诊转院意见及备案情况等信息同步上传至参保地经办机构，经办机构审核通过的，可在治疗终结后跨省直接结算医疗费用。不能直接结算的，按规定持转诊转院证明材料、相关票据及费用清单材料等到参保地社保经办机构报销。

第二十五条 工伤职工在自治区外居住（工作）半年（含）以上，符合参保地异地就医（康复）要求的，可向参保地经办机构申请备案，审核通过的可以跨省直接联网结算。不能直接联网结算的，持居外就医证明材料、相关票据及费用清单等材料到参保地社保经办机构报销。

第二十六条 工伤职工区内异地就医费用，由就医地社保经办机构与协议医疗机构进行结算，并定期与参保地社保经办机构进行清算。

工伤职工区内异地就医费用定期清算，工伤保险即时结算系统定期按市(本级)、县(区)汇总本地参保工伤职工区内异地就医基金应支金额(本地基金应支金额)和外市、县(区)参保工伤职工在本地协议医疗机构就医基金应收金额(异地基金应收金额)，由各市、县自行清算。

工伤职工到区外就医费用和外省职工到我区就医费用结算、清算按照《宁夏回族自治区工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程》有关规定进行结算、清算。

第二十七条 工伤职工下列费用，工伤保险基金不予支付。

（一）工伤职工治疗非工伤疾病所发生的费用；

（二）符合出院条件拒不出院继续发生的费用；

（三）未经社保经办机构批准自行转入其他医疗机构治疗所发生的费用；

（四）涉及第三方责任的，已由第三方支付的医疗费用；

（五）超出工伤保险支付范围的费用；

（六）其他违反工伤保险有关规定的费用。

第四章 稽核监督

第二十八条 自治区人力资源社会保障部门应建立工伤保险医疗费用审核规则库，开展工伤医疗费数据分析，对工伤医疗服务行为和工伤职工就医行为加强管理。

社保经办机构应通过智能审核、大数据分析、组织第三方专家评审等方式对协议医疗机构费用进行审核，并对协议医疗机构履行服务协议情况开展定期、不定期稽核。对就医行为异常或医疗费用异常的工伤职工，可暂停其在协议医疗机构的工伤医疗费用即时结算服务，待调查核实清楚后再决定是否恢复结算。

第二十九条 社保经办机构建立社会监督管理机制，对协议医疗机构医疗服务质量、医疗费用水平、工伤职工满意度等进行综合评价。协议医疗机构应建立内部稽核制度，定期对本机构工伤保险服务开展自查。

社保经办机构和协议医疗机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议，对违反服务协议约定的，应当严格按照协议依法追究违约方责任。对造成工伤保险基金损失的协议医疗机构，按协议规定给予约谈、通报、责令整改、终止协议等处理。

第三十条 用人单位、工伤职工或其近亲属、协议医疗机构存在侵害工伤保险基金行为的，社保经办机构应按规定追回已支付的基金，并移交同级人力资源社会保障部门依法进行查处。涉嫌犯罪的，人力资源社会保障部门应当及时向公安机关移送案件。

第三十一条 社会保险经办机构不按时足额结算费用的，由同级社会保险行政部门责令整改。

第五章 附则

第三十二条 工伤辅助器具配置的服务管理参照本办法执行。

第三十三条 本办法执行过程中，与国家、自治区新出台的政策规定不相符的，按新规定执行。

第三十四条 本办法由自治区人力资源和社会保障厅解释。

第三十五条 本办法自2026年3月26日起施行，有效期5年。